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整合新农合与居民医保构建城乡居民一体化的医疗保险体系
作者:民碧江二支部 来源:民革铜仁市委 日期:2016-08-01 阅读:33

摘要  随着城镇职工、居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的全面推开,全民医疗保险体系框架初步形成,整合并建立公平、公正的医疗保障制度是我们研究的重要课题,也是落实民生保障工作的重要内容。本文结合基本医疗保险体系建设情况,推动新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险二险合一,建立城乡基本医疗保险制度进行了探讨。

    关键词  新型农村合作医疗   城镇居民医疗保险   二险合一

我市于2001年以来相继建立了职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度,覆盖全市所有城乡居民人口,全民医疗保险体系框架已经形成,在构成法制社会的前提下,为适应新常态,改进新观念,我国的医疗保险制度也进入新的发展和改革期。在巩固和完善各项医疗保障制度的同时,也要逐步改革不适应社会发展的的旧观念、旧思维。因此,制度整合却成了我们亟待解决的重要内容,建立新常态下的医疗保险体系,构建公平、公正、合理的城乡医疗保险制度势在必行。

一、现状

1、人口及参保情况:碧江区地处铜仁市中心城区,城镇化率相对高些,全市共30.6万人,其中农业人口16.6万人,非农业人口4万人,截止2014年底农业人口参合达到了16.5万人,参合率为99.4%,城镇居民9.2万人参保,参保率为92%,城镇职工2.8万人(含市职工)参保,参保率为93.3%

2、缴费情况:2014年全区职工按工资基数征收,实行个人账户和统筹相结合的管理办法;而新农合和城镇居民实行个人缴费和财政补贴办法下的门诊和住院统筹制度。碧江区2014年新农合共筹集6435万元,其中个人缴纳1155万元;城镇居民3496万元,其中人人缴纳561万元。

 3、支出情况:2014年职工医疗保已为参保住院患者3606人次审核住院医疗费用达2731万元,人均住院医疗费用为7573/人次,统筹报销了2012万元,人均核报5579/人次,统筹报销比例为73.67%;门诊患者19603人次审核核报门诊医疗费306万元,人均核报156/人次;特殊门诊报销323人,审核医疗费用284万元,核报了147.8万元。2014年城镇居民为13170人次核报住院医疗费用5943万元,人次医疗费用4513/人次,统筹报销了3580万元,统筹报销2718/人次,住院统筹报销比例为60.2%2014年新型农村合作为28423人次核报住院医疗费用11390万元,人均医疗费用4007/人次,统筹报销5326万元,人均统筹支付1874/人,统筹报销比例为46.8%;门诊审核达到了25万人次,门诊总费用达到了1235万元,统筹支付了901万元,支付比例为72.9%。数据显示基金综合报销比例分别为73.67%60.2%46.8%

4、结余情况:碧江区2014年新农合结余208万元,当期结余率3.23%2014年城镇居民当期无结余,存在收不抵支情况,主要是受全市统筹,其他各县实行了异地结算管理所致。

二、整合前,两项制度难以体现制度的公平性

一是管理机构不同时,形成了保障制度的不公平性。城镇居民基本医疗保险是建立在以市级为统筹平台的基本医疗保险制度,由市级人社部门管理、分区县实施,覆盖全市所有未参加职工医保的城镇居民人口;而新农村合作医疗却是建立在区县级统筹平台的基本医疗保险制度,由区县级卫生部门管理和实施,覆盖全县(区)所有乡镇农村户籍的农村人口。

二是统筹范围及保障制度不同,体现待遇的不公平性。新农村合作医疗制度是由县(区)级人民政府制定,由县(区)级卫生行政部门组织并实施,三目录(基本药品目录、支付项目目录、材料)由县(区)级卫生行政部门制定,统筹级别低、风险高,卫生资源不能充分发挥;而城镇居民基本医疗保险制度由市级人民政府制定,由各县(区)人力资源和社会保险部门组织实施,三目录的制定由国家和省级人民政府制定,统筹级别高、风险低、实行医疗机构等级差别报销,并实行了异地定点就医,卫生资源能得以充分发挥,保障城镇居民病有所医,并建立了医保监督和付费体系,管理与使用分离,提高了社保基金使用效率。两项制度保障范围所致的待遇不公平性、公共资源使用的不平衡,激化了医、保、患之间的矛盾,降低了基金的抵御风险能力。

三是信息资源不共享,重复参保,资源浪费严重。新农村合作医疗是建立在以县(区)级为平台的信息资源库,覆盖乡镇、村农村居民人口,组建的县、乡镇参保平台,连接各县(区)、乡镇、村医疗机构;而城镇居民基本医疗保险是建立在以市级为平台的信息资源库,覆盖全市、县(区)、办事处(乡镇)的城镇居民人口,组建的市、县、办事处(乡镇)参保平台,强化基层经办能力。

三、制度整合是建立公平的医疗保障体系的关键

一是政府仍然是制度的的主导者,充分发挥现有的资源的主体作用。我国的医疗保险制度是从公费医疗制度下过度来的,政府是医疗保险制度的主体,随着城镇化率的提高,农村人口的转移,土地流失等一系列保障问题亟待解决。从目前来看,职工、城镇居民和农村居民的医疗保险制度却在不同的部门实施,统筹层次不高,保障待遇高低不一,无形中将职工、居民、农民剥离开来,有失社会的公平性。因此,建立统一医疗保险和医疗救助制度,提升医疗保险统筹层次,完善共享的信息化平台,保障城乡居民享有公平的社会成果。同时,完善补充医疗保险配套政策,建立大额医疗互助济制度,预防因病返贫、致贫所带来的社会矛盾。在全民医保已经形成框架下,两项制度的整合已是新常态下医保制度改革的关键,逐步形成监督与使用分离、医疗制度与付费制度分离,探索付费用方式,强化协议购买性服务原则,增强社保基金活力,降低基金风险。

二是整合社保医保、新农合经办机构人、财、物,降低管理成本。城镇职工、城镇居民医疗保险已实现了市级统筹,统一了信息管理平台,而农合仍然是县级统筹,统筹层次低,风险指数高,待遇不统一,矛盾在进一步加剧。医保、新农合制度未统一,人、财、物分开运作,资源不共享,重复参保等现象已影响了政府的公正形象,尤其是医改要求2015年将乡镇居民、职工的可支付比例均达到75%左右,要统一可支付项目,要统一的管理方式。这样迫切将共性的部分统一起来,建立统一的医疗保险制度和信息化平台,这样可降低运行成本,提升政府施政形象的重大举措。碧江区建有市级职工(居民)信息服务平台,也建有县级新农合信息平台,并配置相关的管理机构,政府每年要投入一定的经费保障运行,服务对象的医院也成了他们难解的矛盾,特别是刚刚建立起来的社区医院已无力承受这一压力,承担的医疗责任却转向为防疫,与医改目标提倡的小病进社区、大病进医院的目标相差很远,致使75%的医疗资源消耗在二级及以上的医疗机构,存在小病大养,浪费资源的现象。因此,加速推进城乡居民医疗保险各项资源整合,降低运行成本,让公民享有公平的社会福利。

四、推进二险合一的建议

1、合理选择试点县市。建议从碧江区着手,一是人口结构合理,医保制度框架已经形成,市级网络平台已运行,并开通了网上平台、银联服务等便民窗口,易形成共识。二是全区常驻人口为30.6万人,流动人口约10万人,而农业人口为16.6万人,占全区常驻人口54%,具有代表性和可操作性,易形成医保大树法则;三是住院医疗费用综合支付比例居民为60.2%,而农合为48.6%,农合低于居民医保易参保人员接受;四是基层平台已形成,便于城乡居民参保工作进入常态化。

2理顺管理体制、实现资源整合。二险合一首先要实现管理体制合一。从构建全民医疗保险体系为出发点,将新型农村合作医疗归入劳动和社会保障部门主管,并对各项医疗保障制度的衔接和转换进行统一规划,统一制定,实现医疗保障的集约化管理。

3、建立医保长效机制。新农合与居民医保制度都是参保缴费一年,享受待遇一年。农合没有保龄计算,没有长效参保身份,错过年底参保时间的,中途不予办理,而居民却建立了保龄,建立了长效参保机制。农合与居民合二为一,可依托全省五险合一信息网络平台,逐步完善参保信息档案,制定连续参保的政策待遇体系,改变居民自愿参保向自觉参保,将家庭参保逐步过渡到为以个人参保。建立参保常态化保险机制,解决新生儿、嫁入人员、外出人员等特殊人群参保问题。建立完善后与职工医疗保险制度的关系衔接、身份转换、保龄计算等等。

4、制定风险机制、提高抗险能力。

现阶段,碧江区新农合为县级统筹,基金调剂能力不强,保障能力受限,而居民医保为市级统筹,基金调剂能力强,保障能力高。如果两项制度合二为一,统筹层次也得到了提高,并统一设立调剂基金,增强了基金抗风险能力。建立风险储备基金和基金预警制度,从统筹基金中提取一定比例的基金,建立储备基金,增强突发事件基金抗冲击能力,同时建立基金预警机制,设置基金运行警戒线。

5、推进网络建设、实行高效管理

目前新农合网络系统运用还较初级,实行的是以户为单位的《新农合证》,系统不能直接读取,只能输入医疗证号找出姓名才能结束,《新农合证》上没有相片,也无法识别参合人员,异地转外就医也不能解决,且卫生部门与劳动部门建立的网络系统不相兼容,重复建设,安全隐患大。要在建立城乡居民医保制度基础上,实现新农合网络系统与居民医疗保险网络系统整合,逐步实现以身份证为个体的参保形式,逐步形成居民医保IC卡就医制度,以便于身份信息识别和医疗费用实时结算。借鉴全省五险合一的成功经验,实现凭IC卡在统筹区内就医、监管、结算,真正建立统一的社会医疗保险信息化管理平台。

6、不懈探索发展、完善全民医保

在打破户籍、地域界限建立城乡居民医保制度后,研究与职工医疗保险制度的衔接转移,进一步推进社会全民医保体系的建设。在全民医保体系下,探索生育保险并入医疗保险,节约征缴管理成本,实现公民平等待遇。探讨制度衔接与转移,逐步缩小保障水平,即要考虑缴费能力,也要兼顾基金抗险和可持续发展;要考虑制度间的差异,也要实现制度的兼容和转换,各类参保人员保障关系的接续、个人账户及相关权益的转移、、缴费年限的计算等,真正打破户籍、地域、就业形式障碍,建立全体参保人员在医疗保障体系中自由选择和流动的有效途径。

总之,新农合和城镇居民医保的合并,百利而无一害,医疗市场的规范化、公平化是计生委所谋划的责任,以优质的服务,良好的医德、医风取信于民,保障公民病有所医,形成“小病进社会、大病进医院”的格局,营造良好的医疗竞争市场,减少浪费;而医保部门通过购买医疗产品,提高方便快捷的消费平台,保障公民所需,同时监督资金的有效使用,形成服务、竞争、效益、监督与管理一体化,以强化社保资金的使用